Het betoog

Uit de 458 verbeterpunten weet de auteur er één te noemen die de kern van het probleem vormt. Het kan veel efficiënter, want de huidige zorginstellingen zijn “blackboxen”, die veel te veel geld verslinden. Het antwoord dat hij formuleert is meer specialiseren op minder Diagnose Behandel Combinaties. Ziekenhuizen moeten niet meer alle DBC’s aanbieden, want dat levert te veel onbeheersbare processen op. Patiënten zonder spoedeisende hulpvraag kunnen en willen best verder reizen naar een gespecialiseerd ziekenhuis voor hun specifieke klachten.

Het probleem

Er zitten nogal wat verbeteringen in het betoog van deze auteur. Ik zal een poging ondernemen om ze afzonderlijk te vermelden. Kosten: Zorg kost per definitie te veel als men zoekt naar kostenbesparing, anders zou het eigen werk (van de adviseur) zinloos zijn. Efficiëntie: Kosten besparen door efficiënter werken. Breng meer eenheid in de processen en streep de inefficiënte (tijdrovende) handelingen eruit. Beheersbaarheid: De processen moeten zo zijn ingericht dat iedereen weet hoe het moet en dat er toezicht op gehouden kan worden. Maakbaarheid: Dat wat de deskundige bedenkt als efficiënt proces, moet één op één worden doorgevoerd. Zonder deze voorwaarde komen er ongetwijfeld weer lacunes in het systeem, waardoor het verwachte resultaat uitblijft of zelfs tegengesteld wordt (en de adviseur faalt). En tenslotte éénheid: Het streven naar zo min mogelijk variatie om zaken te vereenvoudigen en beheersbaar te houden.

Het andere probleem

Als ik zelf in een zorginstelling verblijf, verbaas ik me ook over de ineffectiviteit van de verschillende handelingen. Vooral als verschillende specialismen van elkaar afhankelijk zijn, blijkt afstemming moeizaam te verlopen. De specialismen zelf zijn uiterst efficiënt, kennen goede doorlooptijden en verlopen zo goed als foutloos. Maar wanneer u als patiënt een “rondje” ziekenhuis moet maken, is het verstandig om de zorgverleners een handje te helpen door zelf een stuk van de afstemming te doen. U neemt (indien mogelijk) uw “status” ter hand, bedenkt welke afdelingen u allemaal moet bezoeken, welke gegevens deze mensen nodig hebben van de andere afdelingen en maakt afspraken in de “logische” volgorde, zodat u in één keer het rondje kan lopen. Dit vereist enige ervaring, maar na een paar keer wordt u er bedreven in en het spaart veel tijd. Ik heb het zien gebeuren.

Het zorgsysteem zelf is, alle automatisering ten spijt, hiertoe niet in staat. De materie is te complex om in één systeem te kunnen vangen, waardoor er mensen nodig zijn om de behandeling te coördineren. Bovendien zijn de afdelingen in een zorginstelling met name verantwoordelijk voor hun eigen resultaten, waardoor het geheel resultaat, van de hele instelling, naar de achtergrond verschuift. Het zal een beetje van de bedrevenheid van uw specialist afhangen hoe doortastend u zelf moet optreden.

Diagnose Behandel Combinatie

Het idee van de Diagnose Behandel Combinatie maakt de coördinatie niet gemakkelijker, in tegenstelling tot waarvoor het bedacht was. Een behandeling moet passen in de DBC en mag geen afwijkingen vertonen. Voor een patiënt die net niet in de DBC past, zou dan eigenlijk een nieuwe DBC moeten worden gemaakt of de DBC die er het meest op lijkt moeten worden gebruikt. Op die manier ontstaan vreselijk veel definities (artikelnummers) van mogelijk voorkomende behandelingen, want ieder mens blijft uniek. Dat is een grond voor ellenlange discussies over DBC’s, waar nooit een afdoende antwoord op zal komen.

Dit komt voort uit de wens om een stuk van de verantwoordelijkheid uit handen te nemen van de specialist en die verantwoordelijkheid te automatiseren met behulp van een systeem. Het systeem is immers betrouwbaar (éénheid van behandeling, afrekenbaar, controleerbaar, transparant) en de specialist blijft een mens die fouten kan maken of een eigen interpretatie erop na kan houden.

De oplossingen

Het idee om meer te specialiseren komt voort uit de gedachte om het aantal DBC’s sterk te reduceren en de zaken te vereenvoudigen. De zorgverleners kunnen dan meer routinematig te werk gaan en zullen minder worden afgeleid door uitzonderingen. Het werk is te vangen in gedetailleerde werkinstructies, die stap voor stap beschrijven hoe het zou moeten gebeuren. Dit idee werkt heel goed in productiecentra waar standaardproducten worden vervaardigd. Helaas zijn mensen en hun kwalen nog steeds geen standaardproducten waardoor de uitzondering eigenlijk meer de regel is. Iedereen is nu eenmaal anders. Het idee is een versterking van de verbeteringen die al geruime tijd worden doorgevoerd in zorginstellingen en is derhalve niet nieuw. Het is alleen een bevestiging van het gegeven dat de voorgestelde resultaten vooralsnog uitblijven, waardoor nogmaals en liefst met meer kracht hetzelfde doorgevoerd zou moeten worden.

Een bijkomend nadeel van deze werkwijze is dat er stelselmatig ruimte wordt ontnomen aan zorgverleners om een behandeling in te zetten die naar hun inschatting voor de patiënt het meest adequaat is. De behandeling moet passen, niet alleen in het eigen systeem, maar ook bij het aanbod van andere afdelingen. De patiënt, die in deze context het meest flexibel is, moet zich aanpassen aan het aanbod en desnoods verschillende zorginstellingen gaan bezoeken om de behandeling compleet te maken. Verdere inzet op specialisatie en standaardisatie, zal deze ontwikkeling versterken. Er ontstaat daardoor meer behoefte aan managers, die de gaten in de coördinatie moeten vullen. Dat is al gaande, getuige het gegeven dat het aantal managers in Nederland als percentage van de beroepsbevolking sterk stijgt.

Ik ben geen zorgverlener, dus ik kan het onmogelijk vanuit die context bekijken. Maar als er werkelijk een besparing op zorg mogelijk zou zijn, dan is hij mijns inziens te vinden in betere afstemming tussen verschillende specialismen. Dat vraagt om een holistische benadering, die vanuit het geheel bekijkt hoe een zorgaanbod eruit ziet en waar de patiënt effectief mee geholpen zou zijn. De interne benadering, die slechts kijkt hoe er op het huidige aanbod bespaard kan worden, levert wellicht op korte termijn een efficiëntie voordeel, maar zal op de lange termijn de kwaliteit van de dienstverlening zo sterk onder druk zetten dat de klanten zich niet meer geholpen voelen.

Kort samengevat schrijft Mathijs, dat er in deze markten een Marktmeester opereert, die met zijn bureaucratische beleid de echte marktwerking verstoort. De voorgestelde oplossing luidt dan ook dat men deze bureaucraat maar beter naar huis kan sturen, om zo de weg vrij te maken voor marktwerking. Ik heb het originele artikel uit FEM business voor de zekerheid bijgevoegd.

Mathijs blijft dus een voorstander van marktwerking om een probleem op te lossen, maar welk probleem lost hij op? Zijn het de bizarre aansluitingen in het ov? Zijn het de alsmaar stijgende kosten van de zorg? Heeft het te maken met het fileprobleem of de daaraan verbonden milieuschade door auto’s? Het antwoord daarop blijft hij schuldig, maar ik vermoed dat het in die hoek gezocht moet worden, want anders zou het artikel alleen maar een anti bureaucraat, cq pro marktwerking betoog zijn.

De voorgestelde oplossing, de bureaucraat, marktmeester elimineren, geeft eveneens te denken. Deze positie zit verankerd in een samenleving, waar wellicht best wel iets op aan te merken valt, maar die op zich wel functioneert. Het elimineren van een positie in die samenleving zou gevolgen kunnen hebben die op voorhand niet zijn te overzien. Als dat moet plaatsvinden om te bewijzen dat “de markt” de oplossing is voor het veronderstelde probleem, dan vrees ik voor de olifant in de porseleinkast. Natuurlijk moet er in het kader van een vrije markt een keuzevrijheid zijn voor “de beste” aanbieder, maar hoe zou dit in de praktijk kunnen worden vormgegeven? Ik heb nog geen modellen gezien die aangeven hoe dat zou kunnen in zorg of ov.

Ook de marktmeester is ontstaan binnen onze samenleving. Het is een proces van vele jaren, dat ertoe geleid heeft dat dit systeem zo ontstaan is. De overheid heeft zichzelf de taak toebedeeld om te denken voor de mensen en de mensen vonden dat een prima oplossing, er werd namelijk voor ze gezorgd en gedacht. Deze ontwikkeling gaat nog steeds door en wordt juist in de hand gewerkt door mensen die denken dat ze “de” oplossing hebben voor de problemen van een samenleving. Marktwerking is zo’n oplossing. Het is geen heilige graal, die ons alle goeds gaat brengen. Nee, het is een economische gedachte, die net zo geldig is als alle andere op papier ideale omstandigheden.

De gedachte aan marktwerking leidt de aandacht af van het werkelijke probleem dat opgelost zou moeten worden. Het maakt de materie alleen maar complexer en minder te overzien. De vraag: “Waar gaat dit over?” zou uitkomst kunnen bieden.

Dus, Nee, ik ben niet tegen marktwerking, maar marktwerking toegepast in een omgeving waar het niet past, is niet de oplossing.

origineel artikel:

Door Mathijs Bouman, econoom en publicist, geplaatst in FEM Business van 14 april 2007.

Bureaucratisering

Niet de markt is de schuld van de ellende in de zorg en het openbaar vervoer, maar de bureaucraat.  

Van alle gratis diensten die Google biedt, zijn de ‘alerts’ misschien wel de mooiste. Je typt een zoekterm en je emailadres, en Google stuurt iedere dag een mailtje met de laatste nieuwsberichten over het gewenste onderwerp. Op de hoogte blijven was nog nooit zo eenvoudig. Bijkomend voordeel is dat je alleen maarje teen in deze constante stroom aan nieuwsberichten hoeft te steken, om de temperatuur van het maatschappelijk debat vast te kunnen stellen.
Begin dit jaar voegde ik de zoekterm ‘marktwerking’ aan mijn alert-lijstje toe. Drie maanden later is mijn teen bijna af- gevroren — zo ijzig waren de nieuwsberichten. Van de 46 nieuwsberichten die ik ontving, waren er slechts 10 enigszins positief over marktwerking. (Eén daarvan had ik zelf geschreven, dus die telt eigenlijk niet mee.) Maar liefst 29 berichten waren negatief — vaak zeer negatief. Zeven waren neutraal.
In de meeste gevallen ging het om aanklachten tegen marktwerking in de zorg en het openbaar vervoer. ‘Bijna 78 procent van de Nederlanders wil minder marktwerking in de zorg’, bleek uit een enquête. ‘Zestig procent van de verpleegkundigen in de thuiszorg vindt dat hun werk door marktwerking in de knel komt’, meldde een ander onderzoek ‘Roep marktwerking in de zorg een halt toe!’, eiste Eelco Damen, ‘zorgmanager van het jaar’, in Trouw. Het Reformatorisch Dagblad schreef: ‘De belangen van reizigers zijn niet gediend met markt- werking binnen het openbaar vervoer En de FNV stuurde een persbericht rond met de alarmerende mededeling: ‘Markt- werking en concurrentie zijn funest voor de veiligheid op het Nederlandse spoor.
Het is duidelijk: marktwerking is de nieuwe duivel. Wat er ook mis gaat in Nederland: de markt heeft het altijd gedaan. Een bizarre situatie. Want vrijwel alle klachten komen juist door gebrek aan marktwerking.

Markt werking krijgt van alles de schuld, terwijl de klachten juist te wijten zijn aan het gebrek eraan.

De meest basale eis die je aan marktwerking mag stellen, is dat er een markt is die werkt. Dat betekent: de klant kan besluiten naar een andere aanbieder over te stappen als hem iets niet bevalt. De lakmoesproef van elke marktwerkingsoperatie is daarom: kan de klant kiezen? Zo nee, dan is er geen marktwerking. Voor zowel openbaar vervoer als de zorg geldt: de klant kan niet kiezen. De NS heeft een monopolie op het spoor, de busbedrijven zijn de enige aanbieders in de regio, de thuiszorgorganisatie wordt aangewezen door de gemeente en ziekenhuizen onderhandelen in de eerste plaats met de verzekeraars. De klant staat er bij en kijkt er naar. Geen markt- werking, dus.
Bureaucratisering zou een betere benaming zijn. Want als de klant niet mag kiezen is er altijd ergens een bureaucraat die dat voor hem doet. Om die te vinden hoef je alleen maar het papierspoor te volgen. Dat leidt meestal naar een enorm kantoorgebouw. Daar zit de bureaucraat. Hij speelt voor marktmeester. Via aanvraagformulieren, indicatiesystemen, urencalculaties en andere bureaucratische rompslomp probeert hij de markt na te bootsten.
Zo’n bureaucraat is de provinciale bestuurder die een busbedrijf uitkiest. Hij schrijft een tender uit, waarin hij tot achter de komma vertelt welke dienst ‘de klant wil: Het is de wethouder die een thuiszorginstelling uitkiest en rapportages wil over wat iedere verpleegster elk kwartier uitvoert. Het is de zorgverzekeraar die met iedere huisarts een apart contract afsluit en ze zo met kilo’s papierwerk opzadelt. Die bureaucraat is de werkelijke oorzaak van alle ellende. Snijd hem uit het systeem, laat de klant zelf kiezen, en de markt zal echt gaan werken.
Ik heb de zoekterm ‘bureaucratisering’ aan mijn Google-lijstje toegevoegd. Resultaat tot nu toe: nul berichten. We wachten af_,,.

PS: Ik heb de term ‘bureaucratisering’ aan mijn zoekwoorden toegevoegd…….

Als ik het goed gelezen heb zijn met name de heren Bos en Wijffels voor een tussenvorm. Een eigen rechtspersoon, met eigen regels die ervoor zorg kunnen dragen dat de marktwerking zijn doorgang kan vinden, maar dat er geen… Ja wat eigenlijk?

In deze tijd staan de (financiële) kranten en tijdschriften vol met ontwikkelingen in de markt. ABN-AMRO worstelt met splitsingsvoorstellen, Stork ligt onder vuur en PCM is uitgehold. Het schijnt te maken te hebben met de zogenaamde activistische aandeelhouders, die op korte termijn de resultaten wensen te verbeteren en derhalve de niet interessante delen afstoten. Zo blijft een gezond bedrijf over, dat op de beurs een goed rendement oplevert. Dit is mogelijk omdat bij vennootschappen de hoogste macht ligt bij de algemene vergadering van aandeelhouders.

De vennootschap is de ideale vorm voor marktwerking. Het systeem zorgt ervoor dat winstgevende activiteiten behouden blijven en niet winstgevende afsterven. De markt doet haar werk vanzelf. Maar of dit een vorm is die past bij de zorg, daar ben ik nog niet helemaal gerust op.

Zorg is iets waar je als nietsvermoedende gebruiker op moet kunnen rekenen, tenminste als je dat zo met elkaar afgesproken hebt. Het woord “zorg” draagt ook iets in zich dat de betekenis zou kunnen hebben van voor elkaar zorgen. Het hele zorgstelsel is een produkt van een samenleving die in de loop der jaren de zorg voor elkaar heeft georganiseerd. Er heeft een verschuiving plaatsgevonden van individuele zorg voor elkaar, naar georganiseerde zorg. Daarmee zijn een hoop mensen van hun zorgplicht ontslagen, want daar zijn de zorginstellingen voor in de plaats gekomen. Er is ook een scheiding ontstaan tussen mensen die zorgen (werken in de zorg) en andere mensen. Die scheiding zorgt ervoor dat we nu kunnen nadenken over de zorg alsof het een produkt is, waarvoor een markt is. Nu zijn we toegekomen aan de stap om echte winsten te gaan produceren met de zorg. Dat wat van oorsprong een inspanning(sverplichting) was voor een samenleving, moet een bron van inkomsten worden. In een stichting kan dat niet, want de stichting mag geen winstdoel voor ogen hebben.

De vraag naar de bv, stichting of speciale vorm komt direct voort uit het vraagstuk of de marktwerking in de zorg de juiste ontwikkeling is. Het antwoord op die vraag hangt af van de doelen die je wilt bereiken met de “zorg”. Indien winst het criterium is, moet je gaan voor de bv, indien zekerheid van zorg het criterium is, moet je gaan voor de stichting en als je de zaak onder controle wenst te houden, met een soort beheerste marktwerking, is wellicht een tussenvorm de oplossing.

De ontwikkelingen zijn volop gaande en ik vraag me af of de consequenties van deze ontwikkelingen wel duidelijk zijn voor de belanghebbenden. Als het zo doorgaat wordt de mantelzorg de enige zorg waar we nog met enige zekerheid op kunnen vertrouwen, want als de aandeelhouders de winst niet zien wordt de zorg bv gesplitst.

Ik hoop maar dat het goed afloopt.

De belofte van marktwerking

Marktwerking belooft door de invoering van vrije concurrentie minstens vier dingen. De eerste belofte is dat aanbieders zich genoodzaakt zien om efficiënter te gaan werken. Een verbetering van de efficiëntie belooft een verbetering van de kwaliteit van het geleverde product en een verlaging van de kostprijs. Vrije concurrentie belooft tevens een evenredige kans en vrije keuze voor aanbieders om deel te nemen aan de markt. Tot slot impliceert een gezonde markt een economische groei waar iedereen, dus ook de afnemer, baat bij heeft.

De oplossing van marktwerking

Uitgaande van de bovengenoemde voordelen lijkt de invoering van marktwerking oplossingen te bieden voor vele problemen. Als de kwaliteit of efficiëntie in een markt, bijvoorbeeld de gezondheidszorg, te laag is, kan vrije concurrentie uitkomst bieden. Want, onder de druk van concurrentie moeten aanbieders beter presteren. Zo is een vrije markt voor energie de oplossing voor de blijvend stijgende energiekosten, omdat aanbieders genoodzaakt worden hun interne processen te verbeteren onder de druk van concurrentie. Het openbaar vervoer, dat voor de aantrekkelijkheid om ervan gebruik te maken, te duur is, kan door de invoering van marktwerking aanzienlijk verbeterd worden. De goedkoopste aanbieder krijgt het tracé. Zelfs voor milieuschade, toegebracht door bedrijven, ontstaan volgens Coase door marktwerking oplossingen, omdat het onderling oplossen van problemen in de onderhandeling minder transactiekosten met zich meebrengt in verhouding tot een centraal gezochte oplossing door bijvoorbeeld een overheid.

De voorwaarden voor marktwerking

De ideale vrije markt bestaat uit een omgeving waarin aanbieders en afnemers beschikken over volledige informatie met betrekking tot prijzen en kwaliteiten. De markt is zodanig transparant dat een afnemer een rationele keuze kan maken op basis van de prijs/kwaliteit verhouding. Aanbieders kunnen hun aanbod vergelijken met dat van de concurrent en het aanbod afstemmen op de vraag en positioneren naast of tegen de concurrent. Er bestaan in deze markt geen toe- of uittredingsbarrières, waardoor er sprake is van vrije mededinging. Aan het verkrijgen van informatie en of het tot stand brengen van een overeenkomst zijn geen transactiekosten verbonden, zodat er een werkelijke vrije keuze bestaat voor de transactie.

De praktijk is weerbarstig

In werkelijkheid blijkt dit niet helemaal zo uit te pakken. Het openbaar vervoer kampt met slecht onderhouden bussen, de energieprijzen blijven stijgen en er is geen sprake van verlaging van de kosten in de zorg. We noemen dit marktfalen. De werking van de markt is niet optimaal en daarom moeten we die verbeteren. Het ideale marktmodel belooft immers dat deze problemen opgelost zullen worden.

Het is niet zo lastig om te bedenken dat de voorwaarden voor marktwerking in de ideale vorm worden geschonden. De reiziger met het openbaar vervoer neemt de bus die bij de halte stopt. De zieke komt, naar ik mag hopen, bij de dienstdoende arts en de energie blijft uit dezelfde kabel of leiding komen. Zaken die niet zo snel zullen veranderen. Het idee voor een marktplaats van openbaar vervoer aanbieders bij de bushalte gaat wat ver en het aanleggen van een concurrerend kabel- en leidingennet voor de energie ook. Eveneens lijkt me een marktplaats voor eerste hulp niet echt wenselijk. Wat dat betreft is de voorwaarde voor vrije toetreding in een markt niet echt houdbaar. Aanbieders zien dit ook en gebruiken deze toetredingsbarrière als strategisch concurrentievoordeel. Het vormt een bestaansrecht voor de NMA, die moet voorkomen dat dit marktfalen te grote proporties aanneemt.
Ook de transparantie laat te wensen over. Het is in de praktijk ondenkbaar om als zorgvragende via het systeem van de zorgverzekeringen een rationele keuze te maken voor een zorgaanbieder. De hoeveelheid te vergelijken informatie brengt zoveel inspanning met zich mee dat het praktisch onhaalbaar wordt om alles te vergelijken. Daarbij wordt het erg lastig om als leek de kwaliteitscriteria voor zorgaanbieders vast te stellen. In een ander voorbeeld is het vrijwel ondenkbaar om een ritje met het openbaar vervoer te vergelijken met een andere aanbieder omdat hij simpelweg op dat tracé niet rijdt.

De nadelen van marktwerking

Het invoeren van concurrentie betekent in veel gevallen het opvoeren van prijsdruk. Dat is gunstig totdat het ideale prijsniveau is bereikt. De onzichtbare hand van marktwerking zorgt ervoor dat de markt zich stabiliseert op dit punt.
Helaas blijkt in de praktijk de onzichtbare hand werkelijk onzichtbaar te zijn. Dat betekent dat prijzen onder het minimum van bestaansrecht kunnen dalen, waardoor aanbieders concessies gaan doen in de kwaliteit. Investeringsbeslissingen worden uitgesteld en gekwalificeerd personeel wordt minder snel aangetrokken of krijgt een minder gunstige beloning. Het omgekeerde gebeurt bij de topsalarissen, waar de markt dwingt tot enorm hoge beloningen, want dat is wat de markt ervoor biedt.
Op deze manier verzorgt marktwerking excuses voor bedrijfsmatige beslissingen die aan het geleverde product schade berokkenen, niets toevoegen of juist kostprijsverhogend werken. Zo produceert het concept van marktwerking schade aan haar eigen beloften. Het hangt er maar vanaf hoe de markt zich ontwikkelt en wie er in staat is om een significante invloed uit te oefenen, of de prijzen stijgen of dalen.

Het effect van marktwerking

Het idee van een vrije markt introduceert een “soll situatie”, zoals de werkelijkheid zou moeten zijn, die nagestreefd moet worden om de voordelen ervan te behalen. Dat die situatie is gebaseerd op een ideale wereld, die in de praktijk zelden of nooit behaald kan worden, blijft veelal onderbelicht. Het resultaat is dat mensen, met alle goede bedoelingen van dien, deze ideale voorstelling van zaken blijven nastreven en daarom altijd vinden dat het beter kan. Paradoxaal genoeg is het juist het gebrek van marktwerking, de onhaalbaarheid, dat het nastreven van marktwerking bevordert.

Is het dan een slecht idee?

Nee, de vrije markt is op zich een goed principe, het heeft ons immers ver gebracht. Echter de werking van het principe wordt meer bepaald door de “ist” situatie, zoals de werkelijkheid wordt aangetroffen, dan door de beloften van de “soll” situatie. Dat wat we op dit moment aantreffen in de werkelijke wereld en de grenzen die we daarin definiëren, bepalen het reëel haalbare effect van de invoering of de verbetering van marktwerking. Het is dus niet zozeer het concept van marktwerking, maar meer de omgeving waarin het concept wordt toegepast of het gewenste resultaat kan worden bereikt.
Het gevaar van het idee van marktwerking schuilt, zoals bij zoveel concepten, in de herhaalde toepassing ervan. Indien de praktijk heeft uitgewezen dat de markt faalt, dan zijn daar veelal aanwijsbare grondslagen voor, zoals bijvoorbeeld een omgeving waarin marktwerking wellicht niet het juiste instrument voor verbetering is. Het blijven nastreven van de ideale markt, de “soll” situatie, houdt dan te weinig rekening met de uitgangspositie, de “ist” situatie, waardoor het gedoemd is te mislukken.

Dit artikel werd ook geplaatst op www.sync.nl